抑郁症病人残留症状的治疗以及对抑郁复发的影响

抑郁症病人残留症状的治疗以及对抑郁复发的影响 核心提示: 　　抑郁症作为现阶段对人们影响严重的心理疾病，及时有效的治疗方式是对于患者来说必不可少的，同时抑郁症的复发率非常高也是抑郁症的常见问题之一。对于抑郁症我们要彻底的治疗，不能因为有小的康复就放弃治疗，否则复发后会严重影响患者生活。 在现行的评定标准中，当HAMD17项的评分 ≦ 7分时我们就认为已达临床痊愈。然而大多数的资料没有告诉我们残留的在≧7分时到底包含着什么。什么是残留症状?还需要多少时间的治疗和那些治疗这些残留的症状能消失?残留的症状和抗抑郁药的不良反应有什么联系?和复发、复燃之间的关系如何? 抗抑郁治疗后的残留症状 PAVKEL[1]在一纵向的研究中发现， 64例重性抑郁的病人中75%对治疗有部分作用的病人里(HAMD的评分在8-18分时)存在残留症状，大多表现为：疲劳感、躯体性、精神性焦虑、睡眠障碍、性功能障碍，以及抑郁的情绪。有一半以上的病人出现睡眠障碍和内疚、罪恶感。 NIERENBERG[3]在对抗抑郁治疗临床治愈的病人中(HAMD评分≦7)同样也发现 <20%的病人存在残留症状，其中44%是睡眠困难、38%是疲劳感、27%为兴趣的缺乏 FAVA 见(FAVA GA, et al. Am J Psychiatry 1994;151:1295-1299)对49例经过3~5mo的足量抗抑郁治疗后临床痊愈的病人进行调查，只有6例病人没有残留症状，而在其他病人中73%有广泛性的焦虑存在，55%存在躯体性焦虑，以及40%的病人 表现为易激惹。 残留症状对复发的影响 在一项有国家机构参与的有关抑郁症研究中发现，有残留症状的重性抑郁症病人他们的复发机会高于那些经治疗后痊愈的病人，没有残留症状仅占3.5%。一个有101例的为期一a跟踪研究显示缓解过程中伴有残留症状的病人常常容易复发。 PAVKEL(见PAVKEL ES et al Psychol Med, 1995,25:1171-1180 )等发现有76%有残留症状的病人在治疗10mo内复发。与此同时25%没有残留症状的病人在相同时间内出现复发。 关于残留症状治疗对复发影响的交叉研究结果，具有明显的一致性。似乎达成这样一个共识，对残留症状进行治疗不仅能改善这些症状，而且能减少复发的机会。但不同的治疗结果可能不同，在2项分别采用认知-行为治疗(cognitive-behavioral therapy CBT)和药物治疗的比较中他们发现， FAVA[2]单纯的药物治疗在4a 内的复发率是70%，而药物合并CBT的复发率是35%。PAVKEL[9]在药物治疗68wk后有47%的病人出现复发，而CBT合并药物维持量治疗的只有29%。由此可见，CBT的重要性。 残留症状对社会功能的影响 抑郁症临床症状中包含对心理社会、职业功能的损害。在有残留症状的病人中常伴有上述损害。JUDGE[3]等在一个12a 的前瞻性的研究中发现，有残留症状的病人他们的预后较 不满意。在部分病人中，常常需要更多的健康关怀如药物、心理以及危机干预。他们的住院以及出现消极的机会通常高于没有残留症状的病人。严重损害了这些病人的职业功能。 此外，即使残留症状是轻微的或是中等度的病人，其心理社会功能损害往往要高于没有1症状的病人。表现为就业功能的损害高于人际交往功能的损害。 基于以上的事实，MINTZ(见Mintz J et al. Arch Gen Psychiatry1992,49(10):761-768) 等对10项研究进行荟萃分析。认为残留症状和社会心理功能的损害显线形关系。同时认为即使是轻微的残留症状，社会功能也会受到损害。这些发现提示对于那些长期预后不良的病人，残留症状治疗的重要性。 残留症状的治疗 1疲劳感： 直至今日对抑郁症病人疲劳感的研究还不是很多。人们对其不够重视，但疲劳感是重要的残留症状之一。依据可靠的研究报道，73%~96%的抑郁症病人会伴有疲劳感的出现。MOOS [4]在313例治疗超过10a 的病人中发现疲劳感的出现常常预示着慢性迁延病程。此外疲劳感又是一个在抗抑郁治疗过程中较为常见的残留症状。FAVA等报道在10%成功治愈的重性抑郁症病人中时常主述伴有疲劳感，NIERENBERG[3]等发现在处于缓解的抑郁症病人中有35%的伴有疲劳感。同时疲劳感作为一种核心的抑郁症状，可能还和抗抑郁剂有关。 有关对疲劳感的治疗，人们似乎不太重视，一段时间里，苯丙胺(amfetamine)广泛的使用在抑郁症疲劳感的治疗中，但是由于该药对抗抑郁药的影响以及人们对其滥用的担心，目前基本上很少有人在使用。此外哌甲酯(methylphenidate)和匹莫林(pemoline)虽然也有文献报道，但由于样本和统计方面的原因，难以作出正确的判断。 新近上市的新型兴奋剂，莫达非尼(modafinil)开始用于抑郁症伴有的疲劳感上，莫达非尼在使用上比经典的兴奋剂来的更为方便，而且不会有滥用的现象，病人有较好的耐受性。在一项前瞻性和一项开放性的研究中发现，作为一种辅助疗法，其对抑郁伴有的疲劳感有很好的疗效。 其他一些作者试图重新评估某些抗抑郁药在治疗疲劳感方面的作用，JUDGE[5]等对2075例重症抑郁病人，采用HAMD迟缓因子分(第1.7.8.14)作为评估精神活力改善工具的临床研究进行分析，最后发现HAMD在评估疲劳感方面效果不理想。而在这些病例中使用氟西汀(fluoxitine)后病人在抑郁情绪，力必多，精神运动性衰退，以及工作能力方面都有明显的改善。 此外，也有人使用所谓具有“刺激”作用的抗抑郁药，如：氨非他酮(bupropion) 和文拉法辛(venlafaxine)以及甲状腺素(thyoxine)治疗疲劳感，有3例临床报告，认为氨非他酮对5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)导致的疲劳感有效，1例报告称：文拉法幸在治疗抑郁症伴有的慢性疲劳的病人中获得成功。而在伴有甲状腺素水平低下的病人中采用甲状腺素治疗常常能获得疗效。但上述情况都只是个案报道，目前还没有很严谨的相关的临床研究报告。 2性功能障碍： 性功能障碍在抑郁症病人中的出现，是一个普遍的现象，其中的因素有病人本身的，也有抗抑郁药不良反应的影响。同时，在普通人群中性功能障碍也是一个十分常见的问题。最近美国的一项研究表明[8]，43%的女性和31%的男性或多或少的存在性功能障碍。而在没有躯体疾病的重症抑郁症病人中的比例分别为女性50%、男性40%以上。一项研究表明：治疗后部分缓解的病人中，有53%的表现为中等度的、26%表现为轻度的性功能障碍。此外性功能障碍常常和抗抑郁药的不良反应有关，最近的一项大型的前瞻性研究发现[10]，在抑郁症病人治疗过程中出现的性功能障碍大约超过50%的和抗抑郁药有关。但是也有报道提示，在开始使用抗抑郁药后，抑郁症病人的性功能障碍逐步出现改善。为此有人提出这样的假设，抑郁症的改善，性功能的改善应包含在其中。 在过去相当的时间里，对于在抑郁症病人中伴有的性功能障碍，治疗手段较为凌乱，而且不良反应较多，难以在临床上推广。改善性功能障碍对整个抗抑郁治疗的影响是什么?SEIDMAN[8]等在152例患有勃起功能障碍(ED)的抑郁症病人使用西地那非(sildenafil)和安慰剂治疗，结果使用西地那非组在抑郁症状以及生活质量的改善方面和安慰剂组比较有明显的统计学意义。另外，也有文献报道，在SSRI类药物导致的ED的病人中使用西地那非(sildenafil)，不仅对改善ED有良好的疗效，而且能改善抑郁症状。而在女性方面也有万艾可治疗抗抑郁剂导致性冷淡的报道[5]。 此外，也有些药物之间的替代疗法，如：用丁螺环酮(buspirone)和米氮平(mirtazapine)替代易引起性功能障碍的药物，在临床上都有一定的疗效[11]。 3焦虑 抑郁伴焦虑在临床上十分普遍，大约有超过62%的抑郁症病人伴有焦虑。焦虑可以贯穿于整个过程中。而焦虑的出现常常被认为是该抗抑郁剂对病人的疗效存在问题。欧洲的一项研究发现：伴有焦虑的和没有焦虑的抑郁症病人比较，前者对社会功能的损害明显的大于后者。焦虑又是抑郁症较为重要的残留症状之一，PAVKEL[1]等在部分缓颊的重性抑郁症的病人中发现，有44%的病人伴有精神性焦虑和惊恐发作、而恐怖性焦虑以及躯体性焦虑各占11%。 对于残留焦虑的治疗，相关文献不多，FAVA等认为CBT对残留的焦虑症状有效。但是，从整体的治疗来看，大多数的看法是，在这部分病人的治疗中，药物和心理的治疗都是相当重要的，在一些研究中，苯二氮卓类的药物在短期的治疗中其疗效是肯定的，但长期治疗其安全性和有效性常常会存在问题。 最近的研究中，新型的抗精神病药物(虽然不清楚其作用的机制是什么)，如奥氮平(olanzapine)和利司哌酮(risperidone)作为一种添加剂在治疗难治性抑郁时，常常获得疗效。同时这些药物也被用于治疗残留的焦虑症状。丁螺环酮作为一种同时具有抗抑郁作用的抗焦虑药在治疗难治性抑郁症中也有一定的疗效。此外，如SSRI类，肾上腺素β受体阻滞剂，以及一些抗癫痫药物[如：加巴喷丁(gabapentin)]也被应用于治疗残留的焦虑上，但目前没有很规范的研究报告来评估其正确性和可靠性。 考虑到焦虑和抑郁之间较为密切的关系，及所谓“共病”的问题，对焦虑治疗的重要性应引起我们的关注。应有这样一种观念，在治疗抑郁的同时，不要忘记焦虑。 4睡眠障碍 睡眠障碍在一般人群的比例大约在1/3左右，同时其和抑郁症有着紧密的的关系，在一项调查中提示，被调查者中，正常人群14%~20%存在睡眠障碍，而没有睡眠障碍的抑郁症病人大约只占1%。此外，睡眠障碍常常有并发抑郁的危险。有研究显示，1a 中出现2次失眠或严重的睡眠障碍就可能导致抑郁[1]。持续的睡眠障碍可能预示着疾病的慢性化，并影响病人的生活质量，增加病人的就医和复发、复燃的机会。PAVKEL[1]等发现在治疗部分有效的病人中，常常还伴有睡眠障碍，其中治疗早期为48%，中期53%，末期16%。NIERENBERG[3]等报告，在按标准已临床痊愈的44%的病人中依旧伴有一定程度睡眠障碍。 虽然，睡眠障碍和抑郁之间的关系目前还不是十分清楚。在抑郁症病人中出现残留的睡眠障碍时如何评估治疗、具体药物和其关系还有待作进一步的探讨。但在器质性的睡眠障碍(如：睡眠呼吸暂停症)中病人常常有抑郁的情绪的出现。 有关睡眠障碍的治疗也是一个复杂的问题，疗效不一，但不能因此而不加以重视。ASNIS[6]的一项4wk随机和安慰剂对照的研究中发现，在190例使用SSRI部分有效的病人中使用唑吡坦(zpidem)，明显的地改善了他们的睡眠。此外CBT对残留睡眠障碍也有相当的疗效。总之在这部分病人中采用上述综合治疗不仅对抑郁症的预后，而且对病人的生活质量的提高都将是十分有益的。 小结和展望 抑郁症的高复发率一直是令人烦恼的问题，而上述残留症状又常常是导致复发的重要因素。因此，我们认为有必要对现行的抗抑郁治疗重新进行评估，一味地重视单纯的抗抑郁治疗以及重视急性期的治疗是我们需要反思的问题。我们是不是应该把适当的精力放在治疗过程中或治疗后病人的残留症状上呢?假如我们重视了这个问题后，对抑郁症病人的预后有益，并能减少抑郁的复发率。岂不是使病人的痛苦减轻到最小的程度? 残留症状的出现不仅增加复发的可能性，而且使病人的社会功能长期受到损害。如何对残留症状进行恰当的评估是我们当前所必须的。虽然在上述文章中我们注意到了焦虑、性功能障碍、睡眠障碍、疲劳感四大症状对整个抗抑郁治疗的影响。但在临床实践中我们还可以看到，如：主动性和快感的缺乏，认知功能的损害，以及人格方面的问题等，那么这些症状对抑郁症病人的预后有什么影响?是不是也可以导致复发呢?还值得我们去作进一步的研究，来阐明其和复发的关系。 如何正确应对残留症状，大多数的文献强调了综合治疗的重要性，其中特别是CBT的重要性，这给我们以启示，在目前较为单调的抗抑郁治疗中注意病人的个体特性，可能是我们每一个临床医生必须要做的工作。 综上所述，在对抑郁症的治疗过程中，及时有效的发现并治疗是否有抑郁症残留症状是重中之重，及时正确做出应对措施是防止抑郁症复发的关键所在。对于抑郁症作为患者本身也要做好长期治疗的准备，不能半途而废。